Τρίτη, 24 Σεπτεμβρίου 2013

Δεν έρχονται νέα ψυχιατρικά φάρμακα…

Δεν έρχονται νέα ψυχιατρικά φάρμακα…
Άρθρο του Δρ. Ρίτσαρντ Α. Φρήμαν στην αμερικανική εφημερίδα New York Times στις 19 Αυγούστου 2013

Παρά το γεγονός ότι ένας στους πέντε Αμερικανούς λαμβάνουν ένα τουλάχιστο ψυχιατρικό φάρμακο, στον χώρο της ψυχικής υγείας, αντιμετωπίζουμε κρίση στην φαρμακευτική καινοτομία.
Βεβαίως και διαθέτουμε στην θεραπευτική μας φαρέτρα πολλά αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, υπνωτικά φάρμακα και άλλα παρόμοια.  Η δημοτικότητά τους όμως συγκαλύπτει δυο σοβαρά προβλήματα.
Πρώτον, καθεμιά από αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων είναι πλήρης παρομοίων φαρμάκων, τα οποία είναι στην ουσία αντίγραφο το ένα του άλλου: έχουμε έξι αντικαταθλιπτικά της κατηγορίας των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (S.S.R.I.) τα οποία ουσιαστικά κάνουν το ίδιο πράγμα, ενώ το ίδιο συμβαίνει για τα δέκα νέα άτυπα αντιψυχωσικά.
Δεύτερον, τα υπάρχοντα φάρμακα απέχουν πολύ από το να είναι απολύτως επιθυμητά στους ασθενείς: ασθενείς με διαταραχές όπως σχιζοφρένεια, μείζονα κατάθλιψη και διπολική διαταραχή συχνά δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε αυτά τα φάρμακα ή δεν μπορούν να ανεχθούν τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους.
Παρ’ όλο που το 25% των Αμερικανών πάσχει από διαγνώσιμη ψυχική διαταραχή, λίγα σημεία καινοτομίας φαίνονται από τις μεγάλες φαρμακοβιομηχανίες.
Μετά από μια σειρά αποτυχημένες κλινικές μελέτες στις οποίες τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικά τα καταφέρανε λίγο καλύτερα ή και το ίδιο με placebos, οι εταιρείες φαίνεται να έχουν συμπεράνει ότι η ανάπτυξη νέων ψυχιατρικών φαρμάκων είναι πολύ ακριβή και επικίνδυνη για τα συμφέροντά τους.  Αυτή η τάση ήταν φανερή στην συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Φαρμακολογίας και Θεραπευτικής το 2011, όπου μόνο 13 από τις 300 περιλήψεις εργασιών συσχετίζονταν με την ψυχοφαρμακολογία και καμία με νέα φάρμακα.  Αντιθέτως, οι φαρμακευτικές εταιρείες ξοδεύουν τα περισσότερα από τα ερευνητικά τους κονδύλια σε αρρώστιες όπως ο καρκίνος, οι καρδιοπάθειες και ο σακχαρώδης διαβήτης, οι οποίες έχουν σαφώς καθορισμένους βιολογικούς δείκτες και είναι ευκολότερο να μελετηθούν σε σχέση με τις ψυχικές διαταραχές.
Για να αντιληφθούμε αυτή την δυσάρεστη κατάσταση, θα πρέπει να γνωρίζουμε πώς φτάσαμε εδώ.
Όλα τα υπάρχοντα αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά και αγχολυτικά μοιράζονται τις ίδιους μοριακές θέσεις δράσεως στον εγκέφαλο όπως τα πρωτότυπά τους από την δεκαετία του 1950.  Για παράδειγμα, τα νέα αντιψυχωσικά αποκλείουν δοπαμινεργικούς υποδοχείς σε κρίσιμες περιοχές του εγκεφάλου, όπως το πρώτο αντιψυχωσικό, η χλωροπρομαζίνη, που συντέθηκε το 1950.  Όλα τα υπάρχοντα αντικαταθλιπτικά αυξάνουν τα επίπεδα ενός ή και περισσότερων από τους νευρομεταβιβαστές σεροτονίνη, δοπαμίνη ή νορεπινεφρίνη, όπως τα πρώτα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
Με σπάνιες εξαιρέσεις, είναι δύσκολο να θυμηθούμε ένα πραγματικά νέο ψυχοτρόπο φάρμακο που να εμφανίστηκε τα τελευταία τριάντα χρόνια.  Πράγματι όμως, τα νέα ψυχοτρόπα φάρμακα είναι σε γενικές γραμμές ασφαλέστερα και περισσότερο ανεκτά από τα παλαιότερα πρωτότυπα, αλλά δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικά.  Τότε γιατί η φαρμακευτική βιομηχανία έχει δημιουργήσει τόσο πολλά παρόμοια φάρμακα;
Η απλούστερη απάντηση είναι ότι δεν μπορούμε να κατανοήσουμε ακόμα τις θεμελιώδεις αιτίες των περισσότερων ψυχιατρικών διαταραχών, εν μέρει γιατί είναι δύσκολο να μελετήσεις τον ανθρώπινο εγκέφαλο:  δεν μπορείς να κάνεις βιοψία στον εγκέφαλο και να αναλύσεις το δείγμα.  Για αυτόν τον λόγο οι επιστήμονες έχουν μεγάλη δυσκολία να εντοπίσουν νέες θέσεις δράσης και νέους στόχους για τα ψυχιατρικά φάρμακα.
Επίσης, το να γνωρίζουμε πως δουλεύει ένα φάρμακο στον εγκέφαλο δεν αποκαλύπτει στην πραγματικότητα τα αίτια μιας αρρώστιας.  Για παράδειγμα, επειδή ένα αντικαταθλιπτικό της κατηγορίας των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (S.S.R.I.) αυξάνει την σεροτονίνη στον εγκέφαλο και βελτιώνει την διάθεση, αυτό δεν σημαίνει ότι η ανεπάρκεια σεροτονίνης είναι το αίτιο της νόσου – πολλοί καταθλιπτικοί ασθενείς βελτιώνονται με φάρμακα που δεν έχουν επίδραση στην σεροτονίνη.
Σχεδόν μέχρι πρόσφατα, οι επιστήμονες βασίζονταν στα ίδια μοντέλα πειραματόζωων για να ελέγξουν δυνητικά ψυχοτρόπα φάρμακα που χρησιμοποιούνταν για δεκαετίες, κατάσταση που προβλέψιμα απέδιδε ομάδες παρόμοιων φαρμάκων που είχαν τον ίδιο μηχανισμό δράσης με τα παλιά φάρμακα.
Βέβαια, αυτή η παλιά μέθοδος ανάπτυξης φαρμάκων είχε δώσει εμπορικά επιτυχημένα φάρμακα, όπως τα αντιψυχωσικά κουετιαπίνη και αριπιπραζόλη.  Αλλά σύντομα οι πατέντες σε αυτά τα φάρμακα θα λήξουν, και πολύ λίγα νέα φαρμακευτικά προϊόντα πρόκειται να εμφανιστούν.
Ίσως όμως οι φαρμακοβιομηχανίες κάνουν λάθος εγκαταλείποντας τις έρευνες στον εγκέφαλο, τώρα που τα πράγματα γίνονται πιο ενδιαφέροντα.  Σκεφτείτε το αναισθητικό κεταμίνη (γνωστό στις πιάτσες ναρκωτικών ως Special K), το οποίο πρόσφατα έδειξε ασυνήθιστα ισχυρά αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα.
Η κεταμίνη δρα σε στόχο στον εγκέφαλο όπου κανένα άλλο αντικαταθλιπτικό δεν έχει δράσει: στον υποδοχέα NMDA (N-μεθυλο-D-ασπαρτικού οξέος), τον οποίο αναστέλλει.  Ο υποδοχέας είναι η θέση δράσης του γλουταμικού οξέος, ενός νευρομεταβιβαστή με κρίσιμη σημασία στην μάθηση και στην μνήμη – και όπως φαίνεται, και στην κατάθλιψη.
Αρκετές υποσχόμενες πρώιμες μελέτες βρήκαν ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε πολλά αντικαταθλιπτικά παρουσίασαν μεγάλη βελτίωση των συμπτωμάτων τους μέσα σε λίγες ώρες από την έγχυση κεταμίνης.
Σε αντίθεση με τα συνήθη αντικαταθλιπτικά, που συνήθως χρειάζονται εβδομάδες για να δράσουν, η δράση της κεταμίνης είναι άμεση γιατί ο στόχος της, ο υποδοχέας NMDA, είναι ταχείας δράσης.  Όμως αυτό το βιολογικό σύστημα είναι αρκετά πολύπλοκο για να το τροποποιήσουμε: η πολύ μικρή δράση του γλουταμικού στον υποδοχέα αυτόν μπορεί να προκαλέσει ψύχωση, ενώ η περίσσειά του μπορεί να σκοτώσει τους νευρώνες.
Το εάν η κεταμίνη, ή μια παρόμοια χημική ένωση, θα αποδειχθεί στην πραγματικότητα ασφαλής και αποτελεσματική ως αντικαταθλιπτικό δεν είναι αποσαφηνισμένο.  Για την ώρα όμως, η φαρμακευτική βιομηχανία διστάζει να επενδύσει και να διακινδυνεύσει μακροπρόθεσμα στην ανάπτυξη νέων ψυχοτρόπων φαρμάκων.
Αντιθέτως, οι ακαδημαϊκοί ερευνητές, που δεν είναι υποχρεωμένοι να δίνουν αναφορά σε μετόχους, είναι πιο ελεύθεροι να πραγματοποιούν μεγαλύτερου διακυβεύματος και υψηλού κέρδους πειράματα που μπορεί όμως να αποτύχουν.  Μεγάλα πολυκεντρικά ερευνητικά προγράμματα όπως το Brain Activity Map, μαζί με τις πρόσφατες τεχνικές μελέτης του γονιδιώματος, μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση των κυκλωμάτων και γονιδίων που συνδέονται με διάφορες ψυχιατρικές διαταραχές και να ανακαλύψουν πολλά υποσχόμενες νέες θέσεις δράσης και νέους στόχους για νέα φάρμακα.  Οι ανακαλύψεις αυτές με την σειρά τους μπορούν να δελεάσουν την φαρμακευτική βιομηχανία να επενδύσει πάλι στην ανάπτυξη ψυχιατρικών φαρμάκων.
Όμως οι πάσχοντες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι ενώ θα επιθυμούν νέες θεραπείες, η καινοτομία ενέχει και τους κινδύνους της.  Τα φάρμακα εγκρίνονται από την Διεύθυνση Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA: Food and Drug Administration) επί τη βάσει βραχυχρόνιων μελετών, οπότε υπάρχει πάντα περιορισμένη γνώση για την ασφάλεια των φαρμάκων μακροπρόθεσμα.  Αυτό είναι ιδιαίτερα σωστό για φάρμακα που δρουν σε νέες θέσεις-στόχους στον εγκέφαλο για τις οποίες λίγα πράγματα γνωρίζουμε.
Αλλά εάν είμαστε αποφασισμένοι να βρούμε καλύτερες ιατρικές λύσεις για τις ψυχικές διαταραχές, διαταραχές που διαταράσσουν και καταστρέφουν τόσες πολλές ζωές, θα πρέπει να παραδεχθούμε την απλή και πικρή αλήθεια: δεν μπορεί να υπάρξει καινοτομία χωρίς να διακινδυνεύσουμε τόσο οικονομικά όσο και από ιατρικής απόψεως.

Ο Δρ. Ρίτσαρντ Α. Φρήμαν είναι καθηγητής Κλινικής Ψυχιατρικής στο Ιατρικό Ερευνητικό Κέντρο Weill Cornell Medical College της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Cornell στην Νέα Υόρκη των ΗΠΑ.
Το πρωτότυπο άρθρο μπορείτε να το βρείτε εδώ: http://www.nytimes.com/2013/08/20/health/a-dry-pipeline-for-psychiatric-drugs.html?ref=mind&_r=0.