Κυριακή, 29 Μαρτίου 2015

Ένας οδηγός για το DSM-5

Ένας οδηγός για το DSM-5

Medscape Psychiatry
A Guide to DSM-5
Bret S. Stetka, MD, Christoph U. Correll, MD
21 Μαΐου 2013

DSM-5, Οι Αναθεωρήσεις

Όντας σε επεξεργασία για περισσότερο από μια δεκαετία, το DSM-5, η πέμπτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών [1] είναι πλέον μια πραγματικότητα. H επίσημη κυκλοφορία του εγχειριδίου ανακοινώθηκε σε συνέντευξη τύπου νωρίς το πρωί στις 18 Μαΐου 2013, στο ετήσιο συνέδριο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας στο Σαν Φρανσίσκο της Καλιφόρνια των ΗΠΑ.
Το να αναθεωρήσεις την κύρια διαγνωστική πηγή της Ψυχιατρικής θέλει δουλειά - χρόνια σχεδιασμού, διεξαγωγή κλινικών δοκιμών, αναθεώρηση, προσέλκυση ανατροφοδότησης από το κοινό, και πάλι αναθεώρηση – με την όλη αυτή προσπάθεια να έχει οδηγήσει σε έναν ανανεωμένο οδηγό για την ψυχιατρική διάγνωση. Νέες διαγνώσεις έχουν προστεθεί, άλλες τροποποιήθηκαν ή συνδυάστηκαν. Μερικά κριτήρια που είχαν αρχικά προταθεί αμφισβητήθηκαν τόσο από το κοινό όσο και σε επαγγελματικό επίπεδο ώστε τελικά αποσύρθηκαν από το τελικό προσχέδιο. Αλλά ίσως οι πιο σημαντικές αλλαγές στο εγχειρίδιο είναι εννοιολογικές: η αφαίρεση του πολυαξονικού συστήματος, η πρόσθεση μιας διαστατικής διαγνωστικής προσέγγισης, καθώς και η αναδιάταξη της σειράς των κεφαλαίων και η ομαδοποίηση των διαταραχών.
Το μέχρι τώρα πενταξονικό σύστημα διάγνωσης έχει αφαιρεθεί από το DSM-5, ευνοώντας μια μη αξονική τεκμηρίωση της διάγνωσης. Η νέα προσέγγιση θα συνδυάζει τους παλιούς άξονες Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ, με ξεχωριστά σχόλια για τους ψυχοκοινωνικούς και συναφείς παράγοντες (πρώην άξονας IV) και την αναπηρία (πρώην άξονας V). Εκτός από τις κατά κατηγορία διαγνώσεις, μια διαστατική προσέγγιση επιτρέπει στους ιατρούς να βαθμολογήσουν διαταραχές κατά μήκος μιας συνέχειας σοβαρότητας που θα εξαλείψει σε μεγάλο βαθμό την ανάγκη των καταστάσεων τύπου «δεν χαρακτηρίζεται διαφορετικά (NOS)», που τώρα καλούνται «δεν ορίζεται αλλού» (NED). Το διαστατικό σύστημα διάγνωσης συσχετίζεται καλύτερα με το σχεδιασμό της θεραπείας.
Οι επικριτές του DSM-5 έχουν εγείρει ανησυχίες ότι μπορεί να είναι πολύ νωρίς για να δημιουργηθεί μια νέα ταξινόμηση των ψυχιατρικών διαταραχών. Το βασικό ερώτημα είναι κατά πόσον υπήρξαν επαρκείς εξελίξεις στην παθοφυσιολογική, φαινομενολογική και θεραπευτική κατανόηση των ψυχικών διαταραχών για να δικαιολογηθεί ένα αναθεωρημένο DSM. Παρά το γεγονός ότι ο τελικός στόχος είναι να στηρίξει διαγνώσεις ως επί το πλείστον σε αντικειμενικά και, ιδανικά, βιολογικά μετρήσιμα κριτήρια, η ψυχιατρική δυστυχώς εξακολουθεί να απέχει πολύ από αυτόν τον στόχο.
Αυτή η διαμάχη έχει διαδραματιστεί επί των αρχικών παρατηρήσεων του διευθυντή του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας (National Institute of Mental Health, NIMH), Τόμας Ίνσελ, ο οποίος προέτρεψε προς την ανάπτυξη μιας νοσολογίας των ψυχικών διαταραχών με μεγαλύτερη βιολογική βάση. Σε μια ανάρτηση σε blog της ιστοσελίδας του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας, ο Δρ. Ίνσελ κατέδειξε το έργο των νέων κριτηρίων ερευνητικού πεδίου (Research Domain Criteria, RDOC) ως ένα πιθανό διαγνωστικό εργαλείο υποκατάστασης κάποια στιγμή στο μέλλον, το οποίο θα ενσωματώνει τη γενετική, την απεικόνιση και άλλα δεδομένα σε ένα νέο σύστημα ταξινόμησης και θα αποτελεί «ένα πρώτο βήμα προς την ιατρική ακρίβεια». Σε μια μεταγενέστερη κοινή δήλωση του Δρ. Ίνσελ και του νεοδιορισμένου πρόεδρου της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας Τζέφρι Λίμπερμαν, αναφέρθηκε ότι τόσο το DSM όσο και η Διεθνής Ταξινόμησης των Νόσων (ICD), «παραμένουν το σύγχρονο συναινετικό πρότυπο για το πώς οι ψυχικές διαταραχές διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται», και ότι «αυτό που μπορεί να είναι ρεαλιστικά εφικτό σήμερα για τους υγειονομικούς δεν είναι πλέον αρκετό για τους ερευνητές». Ωστόσο και οι δύο αναγνώρισαν επίσης ότι «προσβλέποντας στο μέλλον, τίθενται τα θεμέλια για ένα μελλοντικό σύστημα διάγνωσης που θα αντανακλά περισσότερο την σύγχρονη επιστήμη του εγκεφάλου, θα απαιτήσει ευρύτητα διαφάνεια στην επανεξέταση παραδοσιακών κατηγοριών. Είναι όλο και πιο εμφανές ότι οι ψυχικές διαταραχές θα γίνονται καλύτερα κατανοητές ως διαταραχές της δομής του εγκεφάλου και των λειτουργιών που εμπλέκουν συγκεκριμένους τομείς της γνωστικής λειτουργίας, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς», η οποία βρίσκεται στο επίκεντρο της πρωτοβουλίας RDOC. Οι δηλώσεις αυτές όλα συνέκλιναν στην πεποίθηση ότι «DSM-5 και RDOC αποτελούν συμπληρωματικά και όχι ανταγωνιστικά πλαίσια για το σκοπό αυτό».
Στο πλαίσιο αυτό, τα μέλη της επιτροπής για το DSM-5 επιχείρησαν μια ορθολογική επανεξέταση των κριτηρίων του DSM-IV με βάση την μακροχρόνια έρευνα και εισάγοντας δεδομένα για την προφανή συγγένεια ορισμένων διαγνώσεων με άλλες, συμπεριλαμβανομένων των ομοιοτήτων στις υποκείμενες αδυναμίες, στα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων, και στις πορείες της διαταραχής. Σε γενικές γραμμές, οι περισσότερες από τις διαγνώσεις και τα σχετικά κριτήρια που περιλαμβάνονται στο DSM-5 παραμένουν τα ίδια, ή παρόμοια, με εκείνα του DSM-IV. Ωστόσο, οι ενημερώσεις είναι σημαντικές και αντιπροσωπεύουν μια νέα διαγνωστική εποχή στην Ψυχιατρική. Αυτό που ακολουθεί είναι ένας οδηγός που τονίζει τις σημαντικές προσθήκες και αναθεωρήσεις στη νέα έκδοση, την DSM-5.


Αποτελέσματα Κλινικών Δοκιμών Πεδίου
Ως μέρος των κλινικών δοκιμών πεδίου του DSM-5, ερωτήθηκαν 2246 ασθενείς με διάφορες διαγνώσεις και βαθμούς συννοσηρότητας (86% δύο φορές), επί τη βάσει των κριτηρίων του DSM-5. Οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν από 279 κλινικούς ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που έλαβαν εκπαίδευση παρόμοια με αυτή που θα είναι διαθέσιμη για τους κλινικούς γιατρούς μετά τη δημοσίευση του DSM-5. [2,3]
Οι κλινικές δοκιμές πεδίου δοκίμασαν τα κριτήρια για 23 διαταραχές, 15 διαγνώσεις ενηλίκων και 8 παιδιών/εφήβων. Η αξιοπιστία ως μέτρο της συμφωνίας μεταξύ 2 ανεξάρτητων νοσοκομειακών ιατρών μετρήθηκε με βάση τον συντελεστή κ «κάππα» του Cohen. Για παράδειγμα, εάν 2 κλινικοί γιατροί συμφώνησαν στη διάγνωση το 85% του χρόνου, η τιμή κ ήταν 0,46 - όπως ήταν για τη σχιζοφρένεια και την διαταραχή διαγωγής. Συνολικά, 5 διαγνώσεις ήταν στην «πολύ καλή» σειρά (κ = 0,60 - 0,79), 9 ήταν στην «καλή» σειρά (κ = 0,40 - 0,59), οι 6 ήταν στο «εύρος αμφισβήτησης» (κ = 0,20 0,39) και 3 ήταν απαράδεκτες (κ < 0,20) (Σχήματα 1 και 2).


Σχήμα 1.
Κλινικές Δοκιμές Πεδίου DSM-5: διαγνωστική αξιοπιστία σε ενήλικες. Τροποποιημένο από Freedman R, et al., [2]


Σχήμα 2.
Κλινικές Δοκιμές Πεδίου DSM-5: διαγνωστική αξιοπιστία σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 6-17 ετών. Τροποποιημένο από Freedman R, et al., [2]

Για 8 διαγνώσεις, συμπεριλαμβανομένων αρκετών διαταραχών προσωπικότητας, τα μεγέθη των δειγμάτων ήταν ανεπαρκή για να δώσουν ακριβείς εκτιμήσεις του συντελεστή κ. Μεταξύ των 14 πιο αξιόπιστων διαγνώσεων ήταν η διαταραχή μετατραυματικής ψυχοπίεσης, η διπολική διαταραχή Ι, η (μεθ)οριακή διαταραχή της προσωπικότητας, η σχιζοσυναισθηματική διαταραχή, η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή II και η διαταραχή χρήσης οινοπνευματωδών σε ενήλικες, καθώς και η διαταραχή του αυτιστικού φάσματος, η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής & υπερκινητικότητας, η διπολική διαταραχή Ι, η διαταραχή διαγωγής, και η αντιθετική προκλητική διαταραχή στα νέα άτομα.
Ενώ οι νέες διαγνωστικές οντότητες στο DSM-5, όπως η μείζονα νευρογνωσιακή διαταραχή, η σύμπλοκη διαταραχή σωματικών συμπτωμάτων, η διαταραχή αποθησαύρισης, η επεισοδιακή υπερφαγία, και η διαταραχή του αυτιστικού φάσματος ήταν από τις πιο αξιόπιστες διαγνώσεις, η αποδιοργανωτική δυσρυθμιστική διαταραχή της διάθεσης ήταν στο «αμφισβητήσιμο» εύρος της αξιοπιστίας, καθώς και οι μη τροποποιημένες διαγνώσεις της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (MDD) και της διαταραχής γενικευμένου άγχους (GAD). Οι δυο διαγνώσεις που έπεσαν στην κατηγορία «απαράδεκτης» αξιοπιστίας, η μικτή αγχώδης-καταθλιπτική διαταραχή και ο μη αυτοκτονικός αυτοτραυματισμός έχουν αφαιρεθεί ή περιλαμβάνονται στο τμήμα 3, αντίστοιχα.
Οι επικριτές των αποτελεσμάτων των κλινικών δοκιμών πεδίου έχουν επικεντρωθεί στο γεγονός ότι οι αμετάβλητες διαγνώσεις της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής και της γενικευμένης διαταραχής άγχους ήταν μεταξύ των έξι διαταραχές με αμφίβολη αξιοπιστία, και ότι οι συντελεστές κ για τον χαρακτηρισμό «καλό» από τις κλινικές δοκιμές πεδίου για το DSM-5 ήταν χαμηλότεροι από τα παραδοσιακά όρια. Επιπλέον, για τις διαταραχές όπου συνέβαλαν με δεδομένα πολλά διαφορετικά κέντρα, υπήρχαν σημαντικές διαφορές ως προς την αξιοπιστία. [3]


Νευροαναπτυξιακές διαταραχές
Η αλλαγή
Στο DSM-5, η «νοητική υστέρηση» έχει ένα νέο όνομα: «νοητική αναπηρία (νοητική αναπτυξιακή διαταραχή)», το πρώτο τμήμα στο κεφάλαιο των νευροαναπτυξιακών διαταραχών. Η μεταβολή αυτή οφείλεται σε μια σταδιακή απαίτηση για αποστιγματοποίηση μεταξύ των κλινικών γιατρών, του κοινού και των ομάδων υποστήριξης. Σε αυτό το κεφάλαιο περιλαμβάνονται επίσης οι διαταραχές επικοινωνίας - πρώην φωνολογική διαταραχή και τραύλισμα - τα οποία περιλαμβάνουν την διαταραχή γλώσσας, διαταραχή ήχου ομιλίας, διαταραχή ευχέρειας της παιδικής ηλικίας, και μια νέα κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μειωμένη κοινωνική επικοινωνία, λεκτική και μη λεκτική, που ονομάζεται διαταραχή κοινωνικής επικοινωνίας. Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής & υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), η ειδική διαταραχή μάθησης και οι κινητικές διαταραχές (π.χ. η διαταραχή Tourette) περιλαμβάνονται επίσης, όπως και η νέα διάγνωση στο DSM-5, η διαταραχή αυτιστικού φάσματος (δες παρακάτω).

Οι Επιπτώσεις
Αυτή η κατηγορία ομαδοποιεί καταστάσεις, με έναρξη κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, που πιστεύεται ότι οφείλονται στη μη φυσιολογική ανάπτυξη νευρικών κυκλωμάτων, προκαλώντας διάφορες δυσλειτουργίες στην γνωσιακή λειτουργία, τη μάθηση, την επικοινωνία και τη συμπεριφορά. Ελπίζεται ότι η ομαδοποίηση των διαταραχών αυτών θα παροτρύνει τους κλινικούς γιατρούς να προσπαθούν να τις διαφοροποιούν από κάθε άλλη και να εξετάζουν τις διαφορικές διαγνώσεις και την συνοσηρότητα πιο προσεκτικά.


Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος
Η αλλαγή
Το DSM-5 περιλαμβάνει μια ενιαία κατηγορία διαταραχής του αυτιστικού φάσματος που δεν κάνει διάκριση μεταξύ των χρησιμοποιούμενων προηγουμένως διαγνώσεων. Τα νέα κριτήρια ομαδοποιούν τις ακόλουθες πρώην διαφορετικές διαγνώσεις σε μια ενιαία διάγνωση διαταραχής του αυτιστικού φάσματος: αυτιστική διαταραχή, διαταραχή (σύνδρομο) Asperger, αποδιοργανωτική διαταραχή της παιδικής ηλικίας, και διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς.

Οι Επιπτώσεις
Μεταξύ των πιο αμφιλεγόμενων από τις αναθεωρήσεις του DSM-5, η αλλαγή αυτή έγινε λόγω της διαστατικής προσέγγισης της Ομάδας Εργασίας του DSM-5 στην κατηγοριοποίηση της ψυχοπαθολογίας. Αν και υπήρχε ανησυχία ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ατόμων που προηγουμένως διαγνωστεί με διαταραχή του αυτιστικού φάσματος θα βρεθούν εκτός των νέων διαγνωστικών κριτηρίων, και έτσι δεν θα ήταν επιλέξιμα για παροχή ορισμένων υπηρεσιών, αυτό φαίνεται απίθανο στις περισσότερες περιπτώσεις. Αντίθετα, οι ασθενείς θα διαγνωστούν με μεγαλύτερη συνέπεια σε ένα ενιαίο φάσμα, με δείκτες διαφορετικής σοβαρότητας της συμπτωματολογίας.
Σε ένα σχόλιο που δημοσιεύθηκε στην ιστοσελίδα Medscape τον Ιούνιο του 2012, ο πρόεδρος της Ομάδας Εργασίας του DSM-5 Δρ. David Kupfer, σχολίασε, «Οι υποστηρίζοντες εκείνους που πάσχουν από το σύνδρομο Asperger και αυτιστικές διαταραχές θέλουν να εξασφαλίσουν ότι τα παιδιά με διαταραχές καθορισμένες κατά το DSM-IV δεν θα στερηθούν υπηρεσίες υπό το πλαίσιο του DSM-5. Τα δεδομένα από τις κλινικές δοκιμές πεδίου δεν δείχνουν ότι οι άνθρωποι με θεραπευτικές ανάγκες θα επηρεαστούν αρνητικά, και όλοι θα βοηθηθούν επειδή οι κλινικοί ιατροί θα καθοδηγούνται από πιο σαφείς ορισμούς και περιγραφές των συμπτωμάτων και συμπεριφορών».
Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν ανησυχίες ότι τα αναθεωρημένα κριτήρια θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε σύγχυση μεταξύ των πολύ ετερογενών κλινικών εικόνων, με την ήπια μη οριζόμενη άλλως διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή στο ένα άκρο και τον σοβαρό αυτισμό από την άλλη. Από την άλλη πλευρά, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να θέσουν διάγνωση κατά μήκος ενός αξιοσήμαντου φάσματος συμπτωμάτων και συμπεριφορών - αναγνωρίζοντας τα αλληλεπικαλυπτόμενα χαρακτηριστικά και τις διαφορές σε επιμέρους εκδηλώσεις και εστιάζοντας στην σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η οποία θα βοηθήσει στην πιο άμεση καθοδήγηση των θεραπευτικών προσεγγίσεων. Οι κλινικοί γιατροί πιθανώς θα χρειαστούν κάποιο χρόνο για να συζητήσουν με τους γονείς οποιεσδήποτε αλλαγές στη διάγνωση των παιδιών τους με βάση τα κατά DSM-5 κριτήρια.


Η διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας
Η αλλαγή
Στο DSM-5, η διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας μετακινήθηκε από το «Παράρτημα Β του DSM-IV – παρεχόμενες Ομάδες Κριτηρίων και Άξονες για περαιτέρω μελέτη» σε μια επίσημη διάγνωση στο δεύτερο τμήμα του νέου εγχειριδίου.

Οι Επιπτώσεις
Στο DSM-IV αναγνωρίζονταν μόνο τρεις διαγνωστικές κατηγορίες διατροφικών διαταραχών: η ψυχογενής ανορεξία, η ψυχογενής βουλιμία, και η μη οριζόμενη άλλως διατροφική διαταραχή. Η αναβάθμιση επιτρέπει την πρόσθετη διαγνωστική απόχρωση.
Η διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας φαίνεται να έχει μια ξεχωριστή κλινική εικόνα από τις διατροφικές διαταραχές που περιλαμβάνονται στο DSM-IV. Όπως και στην ψυχογενή βουλιμία, η κατάσταση χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ψυχογενή βουλιμία, οι πάσχοντες δεν εμφανίζουν ακατάλληλες αντιρροπιστικές συμπεριφορές, όπως εμέτου, νηστείας ή υπερβολικής άσκησης.
Οι κριτικοί έχουν σημειώσει ότι (1) μια διάγνωση επεισοδιακής υπερφαγίας μπορεί να έχει σημαντική αλληλεπικάλυψη συμπτωμάτων με μια μη παθολογική, αλλά προβληματική συνήθεια λήψης τροφής, και (2) η επεισοδιακή υπερφαγία μπορεί να είναι μια εκδήλωση άλλων διαταραχών, και ως εκ τούτου το νέο εγχειρίδιο δεν ασχολείται με την αιτιολογική συνάφεια. Αυτή η διαμάχη αναδεικνύει την πολυπλοκότητα των ανώμαλων διατροφικών συμπεριφορών που, και πάλι, είναι σε ένα συνεχές από την φυσιολογική έως την προβληματική έως ότου αυτή γίνει διαταραχή. Η ένταξη της διαταραχής επεισοδιακής υπερφαγίας χωρίς αντιρροπιστικές συμπεριφορές συνεπάγεται επίσης την αναγνώριση των ψυχιατρικών ερεισμάτων ορισμένων τύπων παχυσαρκίας.


Διαταραχή Διαρρηκτικής Δυσλειτουργίας της Διάθεσης
Η αλλαγή
Αυτή η νέα διαγνωστική κατηγορία περιλαμβάνει τα παιδιά που παρουσιάζουν επίμονη ευερεθιστότητα και σοβαρά ξεσπάσματα συμπεριφοράς τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα για περισσότερο από ένα χρόνο. Η διάθεση ανάμεσα στις καταστάσεις ξεσπάσματος είναι σταθερά αρνητική (οξύθυμος, θυμωμένος, ή λυπημένος), η οποία είναι εμφανής και σε τρίτους, με τον θυμό και την αρνητική διάθεση να είναι παρόντα σε τουλάχιστον δυο καταστάσεις. Για να πληρούν τα κριτήρια για τη νέα διάγνωση, η έναρξη της διαταραχής θα πρέπει να είναι πριν από την ηλικία των 10 ετών και σε ένα παιδί με χρονολογική ή αναπτυξιακή ηλικία τουλάχιστον 6 ετών.
Η διαταραχή διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης προορίζεται για να συμπεριλάβει παιδιά με συχνές εκρήξεις θυμού και ευερεθιστότητα, εν μέρει για την πρόληψη της υπερδιάγνωσης της διπολικής διαταραχής σε νέα άτομα με προεφηβική εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων. Συχνά, τέτοιες εκδηλώσεις έχουν οδηγήσει σε διάγνωση διπολικής διαταραχής ή διαταραχή αντιθετικής απείθειας. [4]

Οι Επιπτώσεις
Οι επικριτές αυτής της αναβάθμισης επισημαίνουν το μέτριο σώμα της έρευνας ως προς την εγκυρότητα της διαταραχής διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης ως βιώσιμης διαγνωστικής οντότητας [5], καθώς και την ανησυχία ότι μια τέτοια διάγνωση θα μπορούσε να αυξήσει τον αριθμό των παιδιών που διαγιγνώσκονται με ψυχική διαταραχή και την επακόλουθη έκθεση σε ψυχοτρόπα φάρμακα με πιθανές μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Επιπλέον, μια πρόσφατη μελέτη από τους Axelson και συνεργάτες του [6] κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «Σε αυτό το κλινικό δείγμα, η διαταραχή διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης δεν θα μπορούσε να οριοθετείται από την διαταραχή αντιθετικής απείθειας και την διαταραχή διαγωγής, είχαν περιορισμένη διαγνωστική σταθερότητα, και δεν συσχετίζονταν με τρέχουσες, μελλοντικής έναρξης, ή με οικογενειακό ιστορικό διαταραχών του άγχους ή της διάθεσης. Τα ευρήματα εγείρουν ανησυχίες σχετικά με τη διαγνωστική χρησιμότητα της διαταραχής διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης σε κλινικούς πληθυσμούς». Σε συνεχόμενο σχολιασμό της σύνταξης [7], ο Δρ. Άξελσον έγραψε, «μπορούμε να συμπεράνουμε ότι αυτή τη στιγμή, δεν είναι αρκετά τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα για αυτά τα παιδιά για να δημιουργηθεί μια νέα διάγνωση. Ωστόσο, θα πρέπει όλοι να συμφωνήσουμε σχετικά με τη ζωτική σημασία αυτού του προβλήματος και την ανάγκη να επεκτείνουμε τις προσπάθειές μας να κατανοήσουμε καλύτερα την σύνθετη δομή της ευερεθιστότητας, έτσι ώστε να μπορέσουμε να βελτιώσουμε την αξιολόγηση, τη διάγνωση και τη θεραπεία ορισμένων από πιο άρρωστα παιδιά μας».
Παρά το γεγονός ότι η εγκυρότητα και η ειδικότητα της νέας διάγνωσης της διαταραχής διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης παραμένουν υπό αμφισβήτηση, η ελπίδα έγκειται στο ότι η άνοδος στις διαγνώσεις διπολικής διαταραχής για την παθολογική ρύθμιση της ψυχικής διάθεσης σε όχι κατ’ επεισόδια μορφή και για την επιθετικότητα με εμφάνιση προ της εφηβείας μπορεί να μειωθεί. Το εάν αυτή η νέα διάγνωση θα οδηγήσει επίσης σε μια πιο ορθολογική χρήση των ψυχοτρόπων φαρμάκων και σε αυξημένη χρήση των συμπεριφορικών, ψυχοκοινωνικών και οικογενειακών παρεμβάσεων απομένει να αναδειχθεί, αλλά η προσθήκη της διαταραχής διαρρηκτικής δυσλειτουργίας της διάθεσης στο DSM-5 ελπίζουμε ότι θα ενθαρρύνει τέτοιες έρευνες.


Αποθησαύριση, Εκδορά, και επανεξέταση της Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής
Νέο στο εγχειρίδιο αυτό είναι ένα κεφάλαιο που ομαδοποιεί την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, με συσχετιζόμενες διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της δυσμορφικής διαταραχής σώματος, και με διαταραχές που στο παρελθόν ανευρίσκονταν στο τμήμα «διαταραχών ελέγχου των παρορμήσεων μη ταξινομούμενες αλλού», συμπεριλαμβανομένης της τριχοτιλλομανίας (το να τραβάς τις τρίχες). Δύο νέες διαγνώσεις περιλαμβάνονται στο κεφάλαιο αυτό: η διαταραχή εκδοράς (αφαίρεσης επιδερμίδας), η οποία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενη και ψυχαναγκαστική αφαίρεση δέρματος με αποτέλεσμα την καταστροφή των ιστών, καθώς και η διαταραχή αποθησαύρισης, στην οποία οι πάσχοντες παρουσιάζουν επίμονη δυσκολία να απορρίψουν τα υπάρχοντά ανεξάρτητα από την αξία τους.

Οι Επιπτώσεις
Η διάκριση μεταξύ της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και των διαταραχών που υπάγονταν προηγουμένως στο τμήμα των διαταραχών ελέγχου των παρορμήσεων μπορεί να είναι δύσκολη, λόγω της αλληλεπικάλυψης των συμπτωμάτων. Η διαταραχή εκδοράς και άλλες παρορμητικές συμπεριφορές μερικές φορές θεωρούνται ως εκδηλώσεις ή συμπτώματα της υποκείμενης ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής ή του άγχους, και ως εκ τούτου η προσθήκη μιας νέας διάγνωσης διαταραχής εκδοράς στιγματίζει τους ασθενείς με δυο ψυχιατρικές διαγνώσεις. Ωστόσο, ένας μεγάλος αριθμός ερευνών δείχνει ότι οι διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων είναι διακριτές από ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τόσο νευροβιολογικά όσο και κλινικά [8,9], και τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τα νέα διαγνωστικά κριτήρια [10]. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της θεραπείας τείνουν επίσης να διαφέρουν.
Η προσθήκη της διάγνωσης της διαταραχής αποθησαύρισης στο DSM-5 υποστηρίζεται από εκτεταμένη έρευνα που δείχνει ότι αν και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και η αποθησαύριση μπορεί να συνυπάρχουν, είναι επίσης νευροβιολογικά και κλινικά διακριτές και μπορεί να αντιδρούν διαφορετικά στη θεραπεία [11]. Οι ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και ψυχαναγκαστική αποθησαύριση έχουν ένα διαφορετικό τύπο μεταβολισμού της γλυκόζης στον εγκέφαλο από εκείνους τους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή χωρίς αποθησαύριση [12]. Επίσης, πολλοί ασθενείς που εμφανίζουν συμπεριφορές αποθησαύρισης δεν έχουν άλλα συμπτώματα της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής [11,12].


Διαταραχές προσωπικότητας
Η αλλαγή
Κατά την ανάπτυξη διαγνωστικών κριτηρίων για τις διαταραχές της προσωπικότητας, η Ομάδα Εργασίας του DSM-5 αρχικά πρότεινε μια κάπως δραματική νέα προσέγγιση: διατήρησε έξι διαγνώσεις διαταραχής της προσωπικότητας από τις προηγούμενες δέκα στο DSM-IV, και μετακινήθηκε από ένα σύστημα ταξινόμησης κατά κατηγορίες σε ένα διαστατικό σύστημα ταξινόμησης βασισμένο σε χαρακτηριστικά. Κατά το σύστημα διάγνωσης κατά κατηγορίες, ένας ασθενής είτε φέρει την διάγνωση είτε όχι, ενώ ένα διαστατικό σύστημα διάγνωσης συλλαμβάνει καλύτερα τις αποχρώσεις της ανθρώπινης προσωπικότητας με τη μέτρηση μιας ποικιλίας χαρακτηριστικών σε ένα συνεχές. Η πρόταση τελικά καταψηφίστηκε - ωστόσο το εναλλακτικό υβριδικό διαστατικό-κατηγοριακό μοντέλο περιλαμβάνεται σε ένα ξεχωριστό κεφάλαιο στο τμήμα 3 του DSM-5 για να προκληθεί περαιτέρω έρευνα σχετικά με αυτό το τροποποιημένο σύστημα ταξινόμησης.
Αξίζει να σημειωθεί ότι, παρά την απαιτούμενη σταθερή και επιδεινούμενη φύση των συμπτωμάτων και χαρακτηριστικών της διαταραχής προσωπικότητας, στις κλινικές δοκιμές πεδίου, μόνο η μεθοριακή διαταραχή της προσωπικότητας είχε καλή αξιοπιστία μεταξύ των αξιολογητών. Σε αντίθεση, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και η αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας ήταν στο αμφισβητήσιμο εύρος αξιοπιστίας, και πολύ λίγοι ασθενείς με άλλες διαταραχές της προσωπικότητας συμπεριλήφθηκαν να ελεγχθεί η αξιοπιστία αυτών. Παρά το γεγονός ότι όλες οι αρχικές δέκα διαταραχές προσωπικότητας από το DSM-IV τελικά διατηρήθηκαν, το DSM-5 έχει μετακινηθεί από το πολυαξονικό σε ένα μονοαξονικό σύστημα που απομακρύνει τα αυθαίρετα όρια μεταξύ των διαταραχών της προσωπικότητας και των άλλων ψυχικών διαταραχών.

Οι Επιπτώσεις
Η ενσωμάτωση των διαταραχών προσωπικότητας με άλλες ψυχιατρικές διαγνώσεις που είχαν προηγουμένως διαχωριστεί και ταξινομηθεί σε ένα διαφορετικό άξονα επιστρέφει σε μια πιο ενοποιημένη και διαστατική όψη της προσωπικότητας, του χαρακτήρα, της ιδιοσυγκρασίας και της ψυχικής διαταραχής. Από την άλλη πλευρά, η διατήρηση των διαταραχών προσωπικότητας με αμφισβητήσιμη ή μη δοκιμασμένη αξιοπιστία μπορεί να οδηγήσει στη διαιώνιση στιγματιστικών διαγνώσεων που μπορεί να στερούνται ισχύος και για τις οποίες οι θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι συχνά ασαφείς. Επιπλέον, πολύ λίγοι ασθενείς στις κλινικές δοκιμές πεδίου ήταν διαθέσιμοι για δοκιμή επτά από τις δέκα διαταραχών της προσωπικότητας, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι μελλοντικές κλινικές δοκιμές πεδίου θα πρέπει επειγόντως να περιλάβουν κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγείας και κλινικούς ιατρούς που εργάζονται σε μη πανεπιστημιακές ιδιωτικές δομές, όπου αυτοί οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να βρεθούν και να αντιμετωπιστούν - συχνά με ψυχοθεραπεία.
Ωστόσο, το γεγονός ότι η μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας είχε τόσο καλή αξιοπιστία μεταξύ των αξιολογητών, ενώ οι άλλες διαταραχές της προσωπικότητας όχι, μπορεί να υποστηρίξει απόψεις που είχαν εκφραστεί στο παρελθόν ότι θα μπορούσε να ανήκει στο φάσμα της διπολικής διαταραχής παρά να χαρακτηριστεί ως διαταραχή της προσωπικότητας. Ελπίζουμε ότι οι μελλοντικές έρευνες θα βοηθήσουν ενδεχομένως να διευκρινιστεί περαιτέρω το ζήτημα αυτό.


Διαταραχή μετατραυματικής ψυχοπίεσης
Η αλλαγή
Ενώ παλαιότερα ήταν στο κεφάλαιο «Διαταραχές Άγχους», στο DSM-5 η διαταραχή μετατραυματικής ψυχοπίεσης περιλαμβάνεται τώρα σε ένα νέο κεφάλαιο με τίτλο «Διαταραχές που συνδέονται με Τραυματικούς και Ψυχοπιεστικούς Παράγοντες». Επιπλέον, έχει προστεθεί μια τέταρτη διαγνωστική ομάδα (εκτός από τα κριτήρια Β, C, και D) που συμπεριλαμβάνει την συμπτωματολογία από την συμπεριφορά. Τα έξι διαγνωστικά κριτήρια που περιλαμβάνονται στο DSM-IV διατηρήθηκαν με μικρές αναθεωρήσεις, ενώ έχουν προστεθεί δυο επιπλέον κριτήρια: (1) αρνητικές αλλαγές στη γνωσιακή λειτουργία και την ψυχική διάθεση που σχετίζονται με το τραυματικό γεγονός και που ξεκινούν ή επιδεινώνονται μετά το συμβάν, και (2) η διαταραχή δεν οφείλεται στα άμεσα φυσιολογικά αποτελέσματα μιας ουσίας ή άλλη ιατρικής κατάστασης.
Επιπλέον, ένας νέος διαγνωστικός υπότυπος έχει δημιουργηθεί για να συμπεριλάβει τα παιδιά προσχολικής ηλικίας με συμπτώματα διαταραχής μετατραυματικής ψυχοπίεσης. Τέλος, το DSM-5 ορίζει περαιτέρω τραυματικά γεγονότα, τα κριτήρια είναι πιο εφαρμόσιμα διαπολιτισμικά και η προηγούμενη διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας διαταραχής μετατραυματικής ψυχοπίεσης έχει αφαιρεθεί.

Οι Επιπτώσεις
Η δημιουργία ενός χωριστού κεφαλαίου για διαταραχές που συνδέονται με τραυματικούς και ψυχοπιεστικούς παράγοντες θα δώσει στην διαταραχή μετατραυματικής ψυχοπίεσης τη δέουσα προσοχή που της αξίζει ως μια κατάσταση με συσχετιζόμενους και ανιχνεύσιμους αιτιολογικούς παράγοντες που θα πρέπει να αντιμετωπιστούν. Η ανάδειξη των συμπεριφορικών πτυχών της διαταραχής μετατραυματικής ψυχοπίεσης με τη δημιουργία μιας τέταρτης διάστασης πιθανόν θα βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς να εστιάσουν την προσοχή τους σε αυτή την σημαντική συνιστώσα της νόσου. Τα νέα κριτήρια θα χαρακτηρίζουν καλύτερα την διαταραχή μετατραυματικής ψυχοπίεσης σε παιδιατρικούς πληθυσμούς, οι οποίοι, δυστυχώς, είναι πολύ συχνά θύματα της διαταραχής μετατραυματικής ψυχοπίεσης.


Απομάκρυνση της Εξαίρεσης του Πένθους από την Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή
Η αλλαγή
Ο αποκλεισμός του πένθους στο DSM-IV, που έχει αφαιρεθεί στο DSM-5, είχε την πρόθεση να αποκλείσει τα άτομα που εμφανίζουν καταθλιπτικά συμπτώματα που διαρκούν λιγότερο από δυο μήνες μετά το θάνατο ενός αγαπημένου προσώπου από τη διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. Η νέα έκδοση χαρακτηρίζει το πένθος ως ένα σοβαρό ψυχοπιεστικό παράγοντα που μπορεί να υποκινήσει ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, ακόμη και λίγο μετά την απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου.

Οι Επιπτώσεις
Όπως οι επικριτές επεσήμαναν, αυτή η αμφιλεγόμενη αναθεώρηση κινδυνεύει να παθολογικοποιήσει μια φυσιολογική ανθρώπινη διαδικασία, την θλίψη. Άτομα μπορούν να διαγνωστούν με κατάθλιψη, ακόμη και σε απουσία σοβαρών καταθλιπτικών συμπτωμάτων (όπως αυτοκτονικός ιδεασμός) και ακόμη και αν τα συμπτώματά τους μπορεί να είναι παροδικά. Επιπλέον, σε ένα πρόσφατο άρθρο στο επιστημονικό περιοδικό «Παγκόσμια Ψυχιατρική» [13], οι Δρ. Jerome Wakefield και Michael First θέτουν υπό αμφισβήτηση το κύρος της έρευνας που υποστηρίζει την κατάργηση του αποκλεισμού, καταλήγοντας, «... δεν υπάρχει καμία επιστημονική βάση για την άρση του αποκλεισμού του πένθους από το DSM-5».
Οι υποστηρικτές της κατάργησης του αποκλεισμού ισχυρίζονται ότι η θλίψη δεν αποκλείει την ανάπτυξη σε πλήρη άνθηση της κατάθλιψης, και περαιτέρω ότι η θλίψη προδιαθέτει σε μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Ένας κατηγορηματικός αποκλεισμός της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής για δυο μήνες μετά το θάνατο ενός αγαπημένου προσώπου προϋποθέτει εσφαλμένα ότι κανείς δεν μπορεί να παρουσιάσει σοβαρή κατάθλιψη, ενώ επίσης θρηνεί. Ο Δρ Ρόναλντ Πίτες, αρθρογράφος της ιστοσελίδας Medscape και καθηγητής της Ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή Upstate του Πολιτειακού Πανεπιστήμιου της Νέας Υόρκης σχολίασε σε πρόσφατη στήλη, «υπάρχουν ... ουσιαστικές διαφορές μεταξύ θλίψης και μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής MDD και οι έμπειροι κλινικοί ιατροί θα είναι σε θέση να υποδείξουν τη διαφορά». Έτσι, θα είναι σημαντικό για τους κλινικούς ιατρούς να συνεχίσουν να αξιολογούν την ποιότητα, την αντιδραστικότητα και την έκταση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και να διαφοροδιαγνώσκουν επιμελώς το πένθος από την μείζονα καταθλιπτική διαταραχή στην κλινική πράξη. Σε περίπτωση αμφιβολίας τότε η ψυχοφαρμακολογική θεραπεία μπορεί να χρειαστεί να καθυστερήσει για να αξιολογηθεί η πορεία των συμπτωμάτων, εκτός αν αυτή η πορεία είναι σοβαρή ή επικίνδυνη.


Διαταραχή Χρήσης Ουσιών
Η αλλαγή
Στο DSM-5, τα κριτήρια κατάχρησης ουσιών και εξάρτησης από τις ουσίες σύμφωνα με το DSM-IV έχουν συνδυαστεί σε απλές διαταραχές από την χρήση ουσιών ειδικές για κάθε ουσία κατάχρησης μέσα σε μια νέα κατηγορία «Εξαρτήσεις και συναφείς διαταραχές». Κάθε διαταραχή χρήσης ουσιών χωρίζεται σε υποτύπους ήπιας, μέτριας και σοβαρής διαταραχής. Ενώ τα διαγνωστικά κριτήρια κατάχρησης ουσιών κατά DSM-IV απαιτούσαν μόνο ένα σύμπτωμα, μια διάγνωση κατά DSM-5 ακόμη και για απλώς ήπια διαταραχή χρήσης ουσιών απαιτεί τώρα τουλάχιστον δύο συμπτώματα.

Οι Επιπτώσεις
Οι αναθεωρήσεις στο DSM-5 προορίζονται για (1) να ενισχυθεί η αξιοπιστία των διαγνώσεων χρήσης ουσιών με την αύξηση του αριθμού των απαιτούμενων συμπτωμάτων και (2) την αποσαφήνιση του ορισμού του «εθισμού», η οποία συχνά παρερμηνεύεται με την έννοια της εξάρτησης και έχει στον πυρήνα της ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές αναζήτησης ουσιών. Αντιθέτως, τα χαρακτηριστικά της φυσικής εξάρτησης, όπως η ανοχή και η στέρηση, μπορεί να είναι φυσιολογικές ανταποκρίσεις σε συνταγογραφούμενα φάρμακα που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα τα οποία πρέπει να διαφοροποιηθούν από τον εθισμό. Επιπλέον, αν και η χρήση ινδικής κάνναβης μπορεί να επηρεάζει ιδιαίτερα άσχημα την λειτουργικότητα, η σωματική εξάρτηση δεν αποτελεί μέρος της κλινικής εικόνας, ακόμη και σε σοβαρές περιπτώσεις. Υπό την έννοια αυτή, τα νέα κριτήρια του DSM-5 αναγνωρίζουν ότι οι νοητικές και συμπεριφορικές πτυχές των διαταραχών χρήσης ουσιών είναι πιο ειδικές για διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών σε σχέση με τα φυσικά αντικείμενα της ανοχής και της διακοπής, που δεν είναι τα μοναδικά στον εθισμό.
Παρά το γεγονός ότι τα νέα κριτήρια απαιτούν μεγαλύτερο αριθμό συμπτωμάτων για να πληρούν τις προϋποθέσεις για μια διάγνωση συσχετιζόμενη με ουσίες, οι επικριτές της αναθεώρησης υποστηρίζουν ότι οι πιθανότητες ικανοποίησης των νέων κριτηρίων είναι πλέον πολύ μεγαλύτερες. Επίσης ανησυχούν ότι πολλά άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για τη διάγνωση διαταραχής από την χρήση ουσιών με τα νέα κριτήρια έχουν μόνο ελάσσονα συμπτώματα, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολο για τα άτομα με τα πιο σοβαρά συμπτώματα και ψυχοπίεση να έχουν πρόσβαση σε ήδη περιορισμένους πόρους θεραπείας.


Προσδιοριστής Μικτής Διάθεσης
Η αλλαγή
Στο DSM-5, ο νέος προσδιοριστής «με μικτά χαρακτηριστικά» μπορεί να εφαρμοστεί στη διπολική διαταραχή Ι, στην διπολική διαταραχή ΙΙ, την διπολική διαταραχή «μη οριζόμενη αλλού (NED)» (προηγουμένως ονομάζεται «μη χαρακτηριζόμενη διαφορετικά (NOS), και στην μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Η αλλαγή αυτή έγινε για να αντικατοπτρίσει το κλινικό φαινόμενο «μικτών» καταστάσεων ψυχικής διάθεσης που δεν ικανοποιούν τα πλήρη κριτήρια για το μικτό επεισόδιο διπολικής διαταραχής I, το οποίο αντικατοπτρίζεται από την από κοινού εμφάνιση της πλήρους μανίας και της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. Έτσι, η κυρίαρχη διάθεση μπορεί είτε να είναι η κατάθλιψη, η μανία ή υπομανία. Η δευτερεύουσα διάθεση μπορεί να είναι «υποκλινική», στο ότι ορισμένες πτυχές της δευτερεύουσας διάγνωσης διάθεσης θα είναι παρόντες, αλλά όχι αρκετές ώστε να τεθεί μια τυπική διάγνωση.
Οι ασθενείς που πληρούν τα πλήρη κριτήρια τόσο για την κατάθλιψη όσο και για την μανία ταυτόχρονα θα πρέπει να χαρακτηρίζονται ως παρουσιάζοντα μανιακό επεισόδιο με μικτά χαρακτηριστικά, λόγω της κλινικής σοβαρότητας της μανίας. Για να διαγνωστεί με τον προσδιοριστή «με μικτά χαρακτηριστικά», ένα άτομο θα πρέπει να ικανοποιεί τα πλήρη κριτήρια για τον έναν πόλο της ψυχικής διάθεσης (κατάθλιψη, μανία ή υπομανία) και να έχει τρία ή περισσότερα συμπτώματα του άλλου πόλου της ψυχικής διάθεσης. Συμπτώματα που είναι κοινά για τις δύο πόλους της διάθεσης (μανία/υπομανία και κατάθλιψη) δεν περιλαμβάνονται στα πιθανά κριτήρια για έναν προσδιοριστή με μικτή διάθεση. Σε αυτά περιλαμβάνονται η διάσπαση προσοχής, η ευερεθιστότητα, η αϋπνία και η αναποφασιστικότητα.
Για κάποιον με κυρίαρχο πόλο διάθεσης την μανία ή υπομανία, τουλάχιστον τέσσερα από τα ακόλουθα καταθλιπτικά συμπτώματα πρέπει να υπάρχουν σχεδόν κάθε μέρα κατά τη διάρκεια της πιο πρόσφατης εβδομάδας ενός μανιακού επεισοδίου ή κατά τη διάρκεια των πιο πρόσφατων τεσσάρων ημέρες σε υπομανιακό επεισόδιο: καταθλιπτική διάθεση, μειωμένο ενδιαφέρον ή ευχαρίστηση, επιβράδυνση των σωματικών και συναισθηματικών αντιδράσεων, κόπωση ή απώλεια ενέργειας, και επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου. Για κάποιον με κυρίαρχη την κατάθλιψη, τουλάχιστον τρία από τα ακόλουθα συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα σχεδόν κάθε μέρα κατά τη διάρκεια των πιο πρόσφατων δυο εβδομάδων από το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο: αυξημένη διάθεση, πληθωρική αυτοεκτίμηση, μειωμένη ανάγκη για ύπνο, και αυξημένη ενεργητικότητα ή στοχοκατευθυνόμενη δραστηριότητα.

Οι Επιπτώσεις
Μέχρι τώρα, η μικτή διάθεση, η οποία παρατηρείται συχνά στην κλινική πράξη, θα μπορούσε να διαγνωστεί μόνο στη διπολική διαταραχή τύπου Ι, υποδεικνύοντας την συνύπαρξη των πλήρων κριτηρίων για τη μανία και την εμίζονα καταθλιπτική διαταραχή. Η προσθήκη ενός προσδιοριστή μικτής διάθεσης στην διπολική διαταραχή τύπου Ι, διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ, στην διπολική διαταραχή μη οριζόμενη αλλού (NED), και στην μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, ακολουθεί την διαστατική προσέγγιση του DSM-5 και επιτρέπει στους κλινικούς γιατρούς να διαγνώσουν επίσημα και να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά τις υποουδικές εκφράσεις του μίγματος των καταθλιπτικών συμπτωμάτων στην μανία ή υπομανία καθώς και των υποουδικών μανιακόμορφων συμπτωμάτων στην κατάθλιψη.
Αυτό είναι κλινικά σημαντικό, επειδή η διαθεσιμότητα αυτού του προσδιοριστή θα ακονίσει την άποψη των κλινικών ιατρών για την αλληλεπικάλυψη των διαστάσεων αυτών των μιγμάτων συμπτωμάτων, που έχουν σαφή σημασία για την λειτουργικότητα των ασθενών και τις θεραπευτικές επιλογές των κλινικών ιατρών. Ωστόσο, οι επικριτές εξέφρασαν την ανησυχία ότι η κατάταξη της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής με τρία συσχετιζόμενα μανιακόμορφα συμπτώματα ως καταθλιπτική διαταραχή αντί για διαταραχή του διπολικού φάσματος μπορεί να είναι παραπλανητική και ότι δεν είναι σαφές ποιές ακριβώς θεραπευτικές υποδείξεις θα πρέπει να γίνονται για ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και μικτές μανιακές ή υπομανιακές εκδηλώσεις ή για ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι ή ΙΙ και μικτά καταθλιπτικά συμπτώματα.


Νευρογνωσιακή Διαταραχή
Η αλλαγή
Στο συνέντευξη τύπου για το DSM-5, ο Δρ. Dilip Jeste - τότε ακόμα πρόεδρος της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας - αναφέρθηκε στην κίνηση μεταξύ ορισμένων ψυχιάτρων να αποσυρθεί ο όρος «άνοια» για λόγους στιγματισμού χρησιμοποιώντας την κυριολεκτική μετάφραση από τα λατινικά του όρου «dementia»: «χωρίς μυαλό». Ο Jeste επεσήμανε ότι όχι μόνο ο όρος φέρει αρνητική χροιά, αλλά είναι επίσης απλά ανακριβής - πολλοί πάσχοντες με διαγνωσμένη «άνοια» διατηρούν σχολές, έχουν επίγνωση του περιβάλλοντός τους και το μυαλό τους δεν έχει πραγματικά «χαθεί». Ωστόσο, λόγω της μακράς ιστορίας του όρου και την εξοικείωση των κλινικών ιατρών και των πασχόντων με τον όρο αυτό, το νέα DSM αναγνωρίζει την «άνοια» ως μια αποδεκτή εναλλακτική λύση για τον νέο προτιμώμενο και πιο επιστημονικό όρο «νευρογνωσιακή διαταραχή».
Αυτή η νέα διάγνωση περιλαμβάνει τόσο τις διαγνώσεις άνοιας και αμνησιακής διαταραχής από το DSM-IV. Επιπλέον, το DSM-5 αναγνωρίζει συγκεκριμένους αιτιολογικούς υπότυπους της νευρογνωσιακής δυσλειτουργίας, όπως η νόσος του Alzheimer, η νόσος του Πάρκινσον, η μόλυνση από HIV, η νόσος σωματίων Lewy και η αγγειακή νόσος του εγκεφάλου. Κάθε υποομάδα μπορεί να διαιρεθεί περαιτέρω σε ήπιο ή σοβαρό βαθμό νοητικής έκπτωσης βάσει της γνωσιακής έκπτωσης, ιδιαίτερα την αδυναμία να εκτελέσει τις λειτουργίες της καθημερινής ζωής ζώντας ανεξάρτητα. Επιπλέον υπάρχει ένας υποπροσδιοριστής «με» ή «χωρίς διαταραχές συμπεριφοράς».

Οι Επιπτώσεις
Οι νοσολογικές διακρίσεις μεταξύ των ποικίλων αιτιολογιών της άνοιας θα πρέπει να αποδειχθούν χρήσιμες για τον καθορισμό της πρόγνωσης και της θεραπευτική πορείας. Επιπλέον, οι κλινικοί γιατροί θα είναι σε θέση να προσδιορίσουν με μεγαλύτερη σαφήνεια εάν η γνωστική έκπτωση και μόνο θα πρέπει να είναι το επίκεντρο του ενδιαφέροντος και παρέμβασης, ή εάν οι διαταραχές της συμπεριφοράς θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη και να αντιμετωπιστούν.
Η προσθήκη ενός ήπιου βαθμού γνωσιακής έκπτωσης είναι συμβατή με την πρόσφατη έρευνα που δείχνει ότι οι θεραπείες για τη μείωση των γνωσιακών ικανοτήτων μπορεί να είναι ειδικές ανά φάση, με συγκεκριμένα φάρμακα και προσεγγίσεις να έχουν αποτέλεσμα ενδεχομένως μόνο ενωρίς στην πορεία της νόσου. Αν και η διάκριση της ήπιας από την σημαντική έκπτωση μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να βασίζεται σε κλινική κρίση, το DSM-5 δεν επιχειρεί μια αντικειμενική διάκριση. Η ήπια νευρογνωστική διαταραχή απαιτεί «μέτρια» γνωσιακή έκπτωση η οποία δεν εμπλέκεται με «την ικανότητα για ανεξαρτησία στις καθημερινές δραστηριότητες» όπως την πληρωμή λογαριασμών ή την ορθή λήψη των φαρμάκων. Η γνωσιακή μείωση ικανοποιεί τα «μείζονα» κριτήρια όταν αναφέρεται ή αποδεικνύεται «σημαντική» έκπτωση και παρεμβαίνει στην ανεξαρτησία του ασθενούς στο σημείο που απαιτείται υποστήριξη. Με άλλα λόγια, η διαγνωστική διάκριση στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό σε παρατηρούμενες συμπεριφορές.
Ας ελπίσουμε ότι, αυτό το νέο σύστημα ταξινόμησης θα τονώσει την έρευνα στον τομέα της πρόληψης και της έγκαιρης παρέμβασης των νευρογνωσιακών διαταραχών.


Παραφιλίες και Παραφιλικές Διαταραχές
Η αλλαγή
Στις πρόσθετες αλλαγές στο DSM-5 περιλαμβάνεται η επανεξέταση των παραφιλικών διαταραχών. Ενώ τα διαγνωστικά κριτήρια τους παραμένουν αμετάβλητα από το DSM-IV, το επικαιροποιημένο εγχειρίδιο κάνει διάκριση μεταξύ παραφιλικών συμπεριφορών, ή παραφιλιών, και παραφιλικών διαταραχών. Μια παραφιλική διαταραχή είναι μια «παραφιλία που στον παρόντα χρόνο προκαλεί δυσφορία ή βλάβη στο άτομο, ή μια παραφιλία του οποίου η ικανοποίηση έχει προκαλέσει κακό στον ίδιο ή κίνδυνο βλάβης σε άλλους».

Οι Επιπτώσεις
Η νέα προσέγγιση για αποπαραφιλίες αποιατρικοποιεί και αποστιγματίζει ασυνήθιστες σεξουαλικές προτιμήσεις και συμπεριφορές, υπό την προϋπόθεση ότι δεν είναι οδυνηρές ή επιζήμιες για το άτομο ή τους άλλους. Οι κλινικοί γιατροί επιφορτίζονται με τον προσδιορισμό του αν μια συμπεριφορά μπορεί να θεωρηθεί ως μια διαταραχή, η οποία βασίζεται σε ένα λεπτομερές ιστορικό που παρέχεται τόσο από τον ασθενή όσο και άλλους συγγενείς ή τρίτους.


Διαταραχές Τμήματος 3
Το τμήμα 3 του DSM-5 περιλαμβάνει εργαλεία αυτο-αξιολόγησης που προορίζονται να ενσωματώνουν καλύτερα την άποψη του ασθενούς, όπως επίσης και τις πολιτιστικές διαφορές, στην κλινική αξιολόγηση και φροντίδα. Επίσης, περιλαμβάνονται μια σειρά από καταστάσεις που απαιτούν περαιτέρω έρευνα πριν χαρακτηριστούν ως επίσημες διαγνώσεις. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το εναλλακτικό βάσει χαρακτηριστικών σύστημα ταξινόμησης για τις διαταραχές της προσωπικότητας τελικά μεταφέρθηκε στην παράγραφο 3 (βλέπε σελίδα 8).
Λόγω της συχνής συνύπαρξης των καταθλιπτικών και αγχωδών διαταραχών, καθώς και της πιθανότητας για ταυτόχρονη ανταπόκριση στη θεραπεία και των δύο, αυτό το διαγνωστικό υβρίδιο είχε αξιολογηθεί για το κυρίως κείμενο του DSM-5, αλλά δεν απέδωσε στις κλινικές δοκιμές πεδίου.
Μια άλλη νέα διάγνωση που τελικά συμπεριλήφθηκε στο τμήμα 3, το «σύνδρομο εξασθενημένων ψυχωσικών συμπτωμάτων», είχε την ίδια αξιοπιστία όπως η σχιζοφρένεια στις κλινικές δοκιμές πεδίου του DSM-5. Ωστόσο, υπήρξε σημαντική ανησυχία στην ψυχιατρική κοινότητα για το ότι η συμπερίληψη της κατάστασης αυτής στο τμήμα 2 θα διακινδύνευε την υπεριατρικοποίηση μη ειδικών φαινομένων των οποίων η μετάβαση στην ψύχωση συμβαίνει μόνο στο 20% -30% των ατόμων σε μια περίοδο 1-3 ετών. Επιπλέον, στις κλινικές δοκιμές πεδίου, το «σύνδρομο εξασθενημένων ψυχωσικών συμπτωμάτων» αξιολογήθηκε μόνο σε πανεπιστημιακά κέντρα, ορισμένα από τα οποία είχαν εμπλακεί στην έρευνα για το θέμα αυτό, ενώ οι συνεντεύξεις πιθανώς διεξήχθησαν για περισσότερο χρονικό διάστημα από ότι είναι συνήθως διαθέσιμο στις πολυάσχολες κλινικές συνθήκες. Επίσης, θεωρώντας το σύνδρομο εξασθενημένων ψυχωσικών συμπτωμάτων ως μια νέα κατάσταση η οποία απαιτεί περαιτέρω μελέτη ως μια δυνητικά σημαντική διαγνωστική οντότητα, ελπίζουμε ότι το σύνδρομο αυτό θα συμβάλει στο να υλοποιηθεί η δυνατότητα στοχευμένης πρόληψης στο μέλλον.
Ενώ στο DSM-IV ο μη αυτοκτονικός αυτοτραυματισμός θεωρούνταν ένα σύμπτωμα της (μεθ)οριακής διαταραχής προσωπικότητας, στο αναθεωρημένο εγχειρίδιο αναγνωρίζεται ως ξεχωριστή οντότητα. Η έρευνα υποδεικνύει ότι ο ο μη αυτοκτονικός αυτοτραυματισμός μπορεί να συμβεί ανεξάρτητα από την (μεθ)οριακή διαταραχή προσωπικότητας, όπως σε ασθενείς με κατάθλιψη ή ακόμα και σε εκείνους με καμία άλλη διαγνώσιμη ψυχοπαθολογία. Τα κριτήρια για μη αυτοκτονικό αυτοτραυματισμό απαιτούν πέντε ή περισσότερες ημέρες με εμπρόθετες αυτοπροκαλούμενες βλάβες στην επιφάνεια του σώματος, χωρίς πρόθεση αυτοκτονίας μέσα στο προηγούμενο έτος. Οι ασθενείς πρέπει επίσης να συμμετέχουν στην αυτοκαταστροφική συμπεριφορά με τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες προσδοκίες: να αναζητούν ανακούφιση από ένα αρνητικό συναίσθημα ή γνωστική κατάσταση, να επιλυθεί μια δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις, ή να προκληθεί μια θετική στάση/κατάσταση. Η συμπεριφορά αυτή πρέπει επίσης να συνδέεται με ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις ή αρνητικά συναισθήματα και σκέψεις, (π.χ., κατάθλιψη, άγχος), προμελετημένη συμπεριφορά και μηρυκαστικές (μη-αυτοκτονικές) σκέψεις αυτοτραυματισμού. Κοινωνικά κυρώσιμες συμπεριφορές, όπως το body piercing και το τατουάζ, δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για τη διάγνωση, όπως ούτε η εκδορομανία ή η ονυχοφαγία. Είναι σημαντικό να σημειώσουμε είναι ότι οι ασθενείς οι οποίοι εκφράζουν αυτοκτονική συμπεριφορά εντός των τελευταίων 24 μηνών, αλλά οι οποίοι δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για μια άλλη ψυχιατρική διαταραχή, εμπίπτουν πλέον στο πλαίσιο της νέας διαγνωστικής κατηγορίας «αυτοκτονική συμπεριφορά».
Τέλος, στο τμήμα 3 περιλαμβάνεται επίσης η διαταραχή διαδικτυακών παιχνιδιών. Είναι διαφορετική από διαταραχή διαδικτυακών τυχερών παιχνιδιών, η οποία έχει χαρακτηριστεί ως η μόνη διαταραχή εξάρτησης που δεν συσχετίζεται με κάποια ουσία. Για να είναι επιλέξιμοι για την διαταραχή διαδικτυακών παιχνιδιών, οι πάσχοντες πρέπει να πληρούν τουλάχιστον πέντε από τα παρακάτω εννέα κριτήρια μέσα στο προηγούμενο έτος: (1) εμμονή με τα παιχνίδια αυτά (2) ψυχολογικά συμπτώματα από τη διακοπή αυτών (π.χ., άγχος, ευερεθιστότητα), (3) ανοχή (η ανάγκη να δαπανούν ολοένα και περισσότερο χρόνο παίζοντας παιχνίδια), (4) ανεπιτυχείς προσπάθειες για τον έλεγχο ή τον περιορισμό συμμετοχής στα παιχνίδια, (5) απώλεια του ενδιαφέροντός τους για προηγούμενες ενασχολήσεις, (6) η συνέχιση της χρήσης παρά την γνώση για το πρόβλημα, (7) η εξαπάτηση των μελών της οικογένειάς τους ή/και των θεραπευτών τους, (8) η χρήση των διαδικτυακών παιχνιδιών για να ξεφύγουν από μια αρνητική ψυχική διάθεση, και (9), το να τεθεί σε κίνδυνο ή να χαθεί μια σχέση, μια εργασία, ή εκπαιδευτική ευκαιρία. Παρά το όνομά της, η νέα διάγνωση μπορεί να εφαρμοστεί επίσης σε μη-διαδικτυακά παιχνίδια.
Ο χρόνος και η έρευνα θα δείξει κατά πόσο η κατάσταση αυτή έχει επαρκείς νευροπαθολογοανατομικές και κλινικές ομοιότητες με άλλες διαταραχές εξάρτησης ώστε να περιλαμβάνεται στο κεφάλαιο Διαταραχές Εξάρτησης και συσχετιζόμενες με ουσίες στο τμήμα 2, ως η δεύτερη μη συσχετιζόμενη με ουσίες διαταραχή.

Βιβλιογραφία
1) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
2) Freedman R, Lewis DA, Michels R, et al. The initial field trials of DSM-5: new blooms and old thorns. Am J Psychiatry. 2013;170:1-5.
3) Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170:59-70.
4) Leigh E, Smith P, Milavic G, Stringaris A. Mood regulation in youth: research findings and clinical approaches to irritability and short-lived episodes of mania-like symptoms. Curr Opin Psychiatry. 2012;25:271-276.
5) Frances A. DSM-5 approves new fad diagnosis for child psychiatry: antipsychotic use likely to rise. July 22, 2011. Psychiatric Times. http://www.psychiatrictimes.com/print/article/10168/1912195 Accessed April 4, 2013.
6) Axelson D, Findling RL, Fristad MA, et al. Examining the proposed disruptive mood dysregulation disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study. J Clin Psychiatry. 2012;73:1342-50.
7) Axelson D. Taking disruptive mood dysregulation disorder out for a test drive. Am J Psychiatry. 2013;170:136-139.
8) Grant JE, Odlaug BL, Hampshire A, Schreiber LR, Chamberlain SR. White matter abnormalities in skin picking disorder: a diffusion tensor imaging study. Neuropsychopharmacology. 2013;38:763-769.
9) Misery L, Chastaing M, Touboul S, et al; French Psychodermatology Group. Psychogenic skin excoriations: diagnostic criteria, semiological analysis and psychiatric profiles. Acta Derm Venereol. 2012;92:416-418.
10) Lochner C, Grant JE, Odlaug BL, Stein DJ. DSM-5 field survey: skin picking disorder. Ann Clin Psychiatry. 2012;24:300-304.